Alteraciones del equilibrio ácido-base #3

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Alcalosis metabólica

Definición y mecanismos de producción

La alcalosis metabólica, usualmente acompañada de hipopotasemia (3), es un trastorno frecuente, particularmente en los pacientes internados. Se caracteriza por un aumento primario del HCO₃⁻ plasmático por encima del valor normal para cada edad (v. más atrás). Puede generarse por diversos mecanismos, varios de los cuales suelen coexistir en un mismo escenario clínico.

Depleción de volumen o hipovolemia arterial efectiva. (Vómitos, tratamiento diurético, insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome nefrótico, síndrome ascítico edematoso, etc.). La estimulación simpática, junto con el aumento de la angiotensina II, la aldosterona y otros factores, aumentan simultáneamente la reabsorción de Na⁺ y la secreción de H⁺ en el túbulo proximal y en el nefrón distal. Esto se traduce en un incremento de la reabsorción del HCO₃⁻ filtrado y de la generación de nuevo HCO₃⁻. Asimismo, aumenta la reabsorción proximal de cloro y disminuye su entrega al nefrón distal, por lo que no puede ser intercambiado con HCO₃⁻ en las células intercalares ß. Esto limita marcadamente la excreción urinaria de HCO₃⁻ y propicia el mantenimiento de la alcalosis metabólica.

Pérdida de H⁺ y de Cl⁻ a través del tubo digestivo por vómitos o aspiración nasogástrica. Este escenario suele asociarse con depleción de volumen, activación simpática e hiperaldosteronismo secundario, que asimismo propicia la pérdida urinaria de potasio.

Hipopotasemia. Como consecuencia de este trastorno, se produce la salida neta de potasio hacia el espacio extracelular, que es balanceada por el ingreso neto de H⁺ al espacio intracelular; esto genera alcalosis extracelular y acidosis intracelular. En las células tubulares, la disminución del pH intracelular estimula la amoniogénesis y la secreción proximal y distal de H⁺, con lo que aumenta la reabsorción del HCO₃⁻ filtrado y la generación de nuevo HCO₃⁻, mecanismos que contribuyen con el mantenimiento de la alcalosis metabólica. Adicionalmente, la hipopotasemia estimula la actividad de la bomba H⁺/K⁺ ATPasa de las células intercalares a del nefrón distal, que amplifica la secreción de H⁺ y también contribuye con el mantenimiento de la alcalosis. Por último, la hipopotasemia crítica (< 2 mEq/L) puede aumentar la reabsorción distal de HCO₃⁻ por un mecanismo no del todo dilucidado, secundario a una menor reabsorción de cloro. Esto produce un aumento inusual de la electronegatividad intraluminal, que promueve la secreción de H⁺. Cabe destacar que la hipopotasemia puede ser tanto la causa como una consecuencia de la alcalosis metabólica, y suele contribuir con su mantenimiento.

Aumento de la reabsorción distal de sodio. Puede suceder por un exceso primario de mineralocorticoides, tanto real (hiperaldosteronismo primario) como aparente (déficit de 11ß-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2), o por el síndrome de Liddle (48.4). También puede ocurrir por el aumento de la carga de sodio entregada al nefrón distal (furosemida, hidroclorotiazida, síndromes de Bartter o de Gitelman). En ambas situaciones, aumenta la reabsorción de sodio y la diferencia de potencial transepitelial, lo que favorece la secreción de potasio y H⁺.

Poshipercapnia. En la acidosis respiratoria crónica, la adaptación renal al trastorno aumenta la concentración plasmática de HCO₃⁻. Si la pCO₂ disminuye rápidamente (p. ej., por cambios en el ajuste de la ventilación mecánica) el HCO₃⁻ puede permanecer elevado, particularmente si hay depleción de volumen (por uso concomitante de diuréticos), hipocloremia (por balance negativo de cloro durante la adaptación renal a la acidosis) o disminución de la función renal.

Sobrecarga alcalina. Normalmente, el álcali infundido se excreta con rapidez en la orina (v. Figura 7.5). Sin embargo, puede generar alcalosis metabólica cuando existen alteraciones concomitantes que interfieren con la excreción del HCO₃⁻, como la disminución de la función renal, la depleción de volumen o la hipocloremia. Las fuentes de álcali pueden provenir de grandes cantidades de bicarbonato de sodio, grandes volúmenes de Ringer lactato, el acetato (nutrición parenteral) o el citrato (presente en las bolsas de sangre).

Pérdida primaria de cloro e hipocloremia. Sucede en la fibrosis quística (a través del sudor) y en la diarrea congénita perdedora de cloro (49.2). Estas situaciones, a su vez, pueden generar depleción de volumen y sostener la alcalosis metabólica.

Una de las características más relevantes de la alcalosis metabólica, más importante aún que su mecanismo de producción, es su capacidad para perpetuarse por factores que limitan la excreción renal de HCO₃⁻. Entre estos se encuentran la hipovolemia arterial efectiva, la hipopotasemia, el exceso real o aparente de mineralocorticoides, la disminución de la función renal y la depleción de cloro e hipocloremia (casi siempre asociada con la depleción de volumen).

Por otra parte, es un trastorno que conlleva mayor gravedad potencial, dado que la respuesta adaptativa de la pCO₂ se encuentra más restringida que en la acidosis metabólica, por la limitación que le impone el funcionamiento normal de los quimiorreceptores a la capacidad de hipoventilación.

Clasificación

La alcalosis metabólica puede clasificarse según su respuesta a la terapéutica con cloro, en cloro sensible y cloro resistente (Figura 7.9). Esta clasificación se fundamenta en el mecanismo de producción y mantenimiento del trastorno, y posee implicancias terapéuticas.

La sensibilidad o la resistencia al cloro se definen basándose en el cloro urinario. Una concentración de cloro en orina < 20 mEq/L identifica una alcalosis metabólica sensible al cloro, mientras que una concentración > 20 mEq/L identifica una alcalosis metabólica resistente a este. La excepción a esta regla está constituida por el tratamiento diurético (luego de su uso), el cual ocasiona una alcalosis metabólica sensible al cloro, con cloro urinario elevado.

Alcalosis metabólica cloro sensible

Este tipo de alcalosis se caracteriza por la depleción de cloro y de volumen, y es la forma más frecuente de alcalosis metabólica. Sus causas presentan en común un cloro urinario < 20 mEq/L, salvo en el tratamiento diurético. Por lo general, resulta de las situaciones siguientes:

• Vómitos o aspiración nasogástrica.
• Depleción de volumen o hipovolemia arterial efectiva.
• Diuréticos de asa y tiazidas (luego de su uso).
• Poshipercapnia.
• Fibrosis quística.
• Diarrea congénita perdedora de cloro.

Alcalosis metabólica cloro resistente

Este tipo de alcalosis se caracteriza por la expansión de volumen y la depleción de potasio (que a su vez perpetúa la alcalosis metabólica), causadas por un exceso primario de mineralocorticoides. Se trata de trastornos poco frecuentes, que suelen cursar con hipertensión arterial. Menos frecuentemente, puede producirse por tubulopatías que cursan presión arterial normal o hipovolemia, hipopotasemia e hipocloremia (48.4). Asimismo, la hipopotasemia también es capaz de generar este tipo de alcalosis metabólica. Todas presentan en común un cloro urinario > 20 mEq/L (muchas veces > 40 mEq/L). Entre sus causas se destacan las siguientes:

• Hiperaldosteronismo primario.
• Terapia con corticoides.
• Síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides (déficit 11ß-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2).
• Hipopotasemia.
• Síndrome de Liddle.
• Síndrome de Bartter.
• Síndrome de Gitelman.
• Sobrecarga alcalina.

Manifestaciones clínicas de la alcalosis metabólica

Las manifestaciones clínicas suelen relacionarse con el trastorno de base que produjo la alcalosis metabólica (vómitos, depleción de volumen, hipopotasemia, uso de diuréticos, etc.). La alcalosis en sí misma puede ser asintomática, o bien presentar manifestaciones relacionadas con la alcalemia, que en términos generales suelen ser atribuibles a los trastornos electrolíticos concomitantes. La hipocalcemia y la hipomagnesemia que frecuentemente acompañan a este trastorno son potenciadas por la alcalemia (v. más atrás), y pueden generar espasmos musculares, parestesias y tetania. También puede haber agitación psíquica, desorientación, convulsiones y arritmias.

El modelo clínico de la alcalemia además implica un estado de desequilibrio entre la oferta y el consumo de O₂. Potencialmente, es capaz de reducir el volumen minuto cardíaco, desplazar la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda (efecto Bohr) y aumentar el consumo tisular de O₂ por estímulo de la glucólisis. Por consiguiente, la alcalosis disminuye el aporte de O₂ y aumenta su demanda.

Diagnóstico

Al igual que en la acidosis metabólica, el diagnóstico de alcalosis metabólica se establece a partir de la identificación de la situación clínica del paciente, junto con la sistemática de análisis del equilibrio ácido-base propuesta. A esto se añade la determinación del cloro urinario, que permite subclasificar el trastorno y definir la conducta terapéutica.

Tratamiento

El tratamiento debe estar dirigido a la causa que produce la alcalosis metabólica y a los mecanismos capaces de perpetuarla. Esto implica restituir el volumen arterial efectivo (1, 11 y 12), corregir la hipopotasemia (3), tratar la causa de los vómitos, reducir o discontinuar la aspiración nasogástrica, reducir el contenido ácido de la secreción gástrica (bloqueantes de los receptores H₂ o inhibidores de la bomba de protones), suspender o reducir el tratamiento diurético (furosemida o hidroclorotiazida) y discontinuar el aporte exógeno de álcalis, entre otras medidas.

Sobre la base del mecanismo de generación y mantenimiento, y de acuerdo con las características clínicas de cada paciente, puede optarse por alguna de las diferentes estrategias descritas.

Tratamiento de la alcalosis metabólica cloro sensible

Como fue mencionado, la depleción de volumen (vómitos, aspiración nasogástrica, diuréticos, sudor excesivo, fibrosis quística, pérdida de cloro con la diarrea, etc.), que casi invariablemente se encuentra asociada con la hipocloremia, es el principal mecanismo que genera y perpetúa la alcalosis metabólica. En este escenario, el aporte de solución salina al 0,9% representa la estrategia terapéutica principal, dado que simultáneamente restablece el volumen arterial efectivo, corrige el déficit de cloro y favorece la excreción renal de HCO₃⁻. En efecto, salvo en los síndromes edematosos, el resto las alcalosis metabólicas cloro sensibles son candidatas para recibir este tratamiento. Se puede optar por alguna de las dos estrategias de administración siguientes:

• Cálculo del déficit de cloro (mEq) = 0,27 x peso x ([Cl⁻] deseado - [Cl⁻] real). El cloro deseado debería representar el 75% del sodio real del paciente. Se administra con solución salina al 0,9% (154 mEq/L de cloro) EV en 1-2 horas.
• Aporte EV de alícuotas de 20 mL/kg de solución salina al 0,9% en 1-2 horas hasta restablecer el volumen arterial efectivo y corregir la hipocloremia.

Cabe destacar que la hipovolemia grave debe ser corregida en forma rápida y enérgica (11). Asimismo, es frecuente que los mismos mecanismos que generan y sostienen este tipo de alcalosis produzcan hipopotasemia. Como fue mencionado, este trastorno contribuye con el mantenimiento de la alcalosis metabólica y, en caso de estar presente, debe ser tratado para permitir la corrección adecuada de esta entidad (3).

En los síndromes edematosos, como la insuficiencia cardíaca congestiva, el síndrome nefrótico o el síndrome ascítico edematoso, la alcalosis metabólica se genera por la combinación entre la hipovolemia arterial efectiva y el uso de diuréticos. En este escenario, no se recomienda el uso de solución salina al 0,9% por la posibilidad de empeorar el edema y porque es incapaz de corregir la alcalosis metabólica, dado que el mecanismo primario (mayor reabsorción de Na⁺ y Cl⁻, mayor secreción de H⁺ e imposibilidad de excretar HCO₃⁻) persiste a pesar de su administración. Como estos pacientes frecuentemente se encuentran hipopotasémicos, la corrección de este trastorno suele mejorar la alcalosis metabólica. Asimismo, tanto la insuficiencia cardíaca como el síndrome ascítico edematoso pueden beneficiarse con el uso de espironolactona 2-3 mg/kg/día. En caso de ser necesario, puede agregarse acetazolamida, 5 mg/kg/dosis, una vez al día por 3 días. Como es un inhibidor de la anhidrasa carbónica, disminuye la reabsorción proximal de HCO₃⁻ y favorece su excreción urinaria. Puede producir hipopotasemia, por lo que el potasio plasmático debe monitorizarse con frecuencia.

Por último, la alcalosis metabólica grave y sintomática puede requerir hemodiálisis cuando se asocia con disminución de la función renal.

Tratamiento de la alcalosis metabólica cloro resistente

Este tipo de alcalosis no se beneficia con el aporte de solución salina al 0,9%, dado que subyace un mecanismo fisiopatológico distinto de la depleción de volumen y de cloro.

En primer lugar, debe corregirse la hipopotasemia en caso de estar presente (3). Asimismo, el aporte exógeno de corticoides debe suspenderse o se debe disminuir la dosis.

En el exceso de mineralocorticoides resulta de utilidad el uso de fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I (IECAs), los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) o la espironolactona.