Metabolismo del fósforo y magnesio, y sus alteraciones
Homeostasis del fósforo
La
importancia del mantenimiento de un adecuado balance corporal de fósforo puede
verse reflejada por la relevancia y variedad de sus funciones biológicas.
Integra moléculas con enlaces de alta energía (ATP, ADP), forma parte de
coenzimas y moléculas de señalización intracelular y es un constituyente
principal del hueso, el músculo y los fosfolípidos que conforman todas las
membranas biológicas. Al igual que para el calcio, su homeostasis se mantiene
gracias a un sistema hormonal (PTH y vitamina D) que regula los mecanismos de
absorción enteral y reabsorción tubular. El 80% del fósforo es intracelular y
se encuentra principalmente en el hueso y el músculo.
La
reabsorción tubular de la fracción filtrada madura precozmente durante la
gestación. Tal es así que la excreción fraccionada de fósforo (FE) es muy baja
en el recién nacido (entre el 0,5% y el 1%). Tanto este fenómeno como los
elevados valores plasmáticos que se observan en lactantes y niños pequeños (v.
más adelante), se explican por la baja sensibilidad tubular a la PTH. La
maduración posnatal de los mecanismos de respuesta a esta hormona disminuye
progresivamente la reabsorción de fosfato, lo que aumenta la FE al 6,5% hacia
el final de la primera semana, y al 10%-15% luego del primer año de vida. Por
lo general, la FE es del 5%-15%.
La
reabsorción del fosfato filtrado se produce fundamentalmente en el túbulo
proximal (del 75% al 85%) a través de un cotransporte Na+/fosfato por la
familia de canales NaPi (NaPi IIa y IIc). Presenta una cinética de reabsorción
limitada por transporte máximo (Tm), por lo que el aumento del fosfato
plasmático puede dar como resultado un aumento en su excreción urinaria. El 10%
restante se reabsorbe en el asa de Henle y el nefrón distal. La vitamina D
favorece su reabsorción.
Al igual
que para el calcio, la expansión del LEC disminuye su reabsorción, mientras que
la contracción la aumenta. Como sucede con el potasio, algunas variables
regulan el desplazamiento transcompartimental de fosfato hacia el intracelular.
La insulina, la alcalemia y los agonistas By-adrenérgicos favorecen su ingreso
a la célula.
Hipofosfatemia
Definición
Debido a
que las concentraciones plasmáticas de fósforo varían con la edad (Tabla 4.6),
la hipofosfatemia se define como un valor plasmático de fósforo por
debajo del valor normal para cada edad. En función del riesgo y de las
manifestaciones clínicas asociadas, puede clasificarse de la siguiente manera:
- Hipofosfatemia leve: entre
2,5 mg/dL y el valor normal según la edad.
- Hipofosfatemia
moderada: 1-2,5 mg/dL.
- Hipofosfatemia
grave: < 1 mg/dL.
Causas
La
hipofosfatemia puede producirse por tres mecanismos principales (Tabla 4.7):
- Aumento de la excreción
urinaria.
- Disminución
de la absorción intestinal.
- Desplazamiento
hacia el espacio intracelular (redistribución interna).
Los
mecanismos renales y gastrointestinales pueden producir hipofosfatemia tanto
aguda como crónica, mientras que el desplazamiento transcelular suele causar
hipofosfatemia aguda. Cabe destacar que en un mismo paciente pueden coexistir
más de un mecanismo.
La sepsis
representa una situación particular (v. Capítulos 32 y 53). Frecuentemente se
acompaña de hipofosfatemia, que por lo general es leve o moderada. El mecanismo
propuesto se relaciona con la hiperactivación metabólica y el consumo del
fosfato intracelular, que a su vez contribuye con el compromiso de la oferta
distal de oxígeno (v. más adelante).
Aumento de
la excreción urinaria
El aumento
de las pérdidas renales de fósforo ocurre en el marco de varios trastornos,
tanto adquiridos como hereditarios. La excreción inapropiadamente alta de
fósforo puede deberse a la presencia de factores que promueven las pérdidas
urinarias de este compuesto, como la PTH o ciertas fosfatoninas (p. ej., el
factor de crecimiento fibroblástico FGF-23), o a un defecto intrínseco del
transporte tubular de fósforo. La fosfotonina FGF-23 se sintetiza en el hueso,
es volcada a la circulación y actúa en los túbulos renales sobre receptores de
FGF, donde disminuye la reabsorción proximal de fosfato y la producción de 1,25
dihidroxivitamina D, al tiempo que incrementa su degradación.
Hiperparatiroidismo
primario y secundario
Cualquier
causa de hipersecreción de PTH puede producir hipofosfatemia. Ocurre en el
hiperparatiroidismo primario (si bien la hipercalcemia es la alteración más
destacada) y en el hiperparatiroidismo secundario, inducido por cualquier causa
de deficiencia de vitamina D. La mayoría de los pacientes con
hiperparatiroidismo primario tienen hipofosfatemia leve, mientras que aquellos
con deficiencia de vitamina D e hiperparatiroidismo secundario desarrollan
formas más graves, dado que además de aumentar la excreción urinaria, disminuye
la absorción intestinal.
Deficiencia
o resistencia a la vitamina D
Como fue
mencionado, en este escenario la hipofosfatemia se produce por disminución de
la absorción intestinal y por el hiperparatiroidismo secundario a la
hipocalcemia, que resulta en un incremento de la excreción urinaria de fosfato.
La deficiencia de vitamina D puede suceder por disminución de la ingesta o
menor absorción intestinal, baja exposición al sol, aumento del metabolismo
hepático, disminución de la síntesis endógena o resistencia de los órganos
blancos.
Pérdida
renal primaria de fosfato
Existen
varios síndromes raros, caracterizados por la pérdida renal aislada de fosfato.
Como resultado, la hipofosfatemia es la causa primaria del raquitismo y, a
diferencia de la deficiencia o resistencia a la vitamina D, no se produce
hipocalcemia concomitante.
Síndrome de
Fanconi
Sucede por
un compromiso generalizado de la función del túbulo proximal, que ocasiona la
pérdida de sustancias que normalmente son reabsorbidas en este segmento del
nefrón (v. Capítulo 48.4). Como consecuencia, se produce hipofosfatemia,
glucosuria, hipouricemia, aminoaciduria y acidosis tubular renal proximal o
tipo II, debido a la pérdida urinaria de bicarbonato (v. Capítulo 7). Las
concentraciones plasmáticas de 1,25 dihidroxivitamina D, son bajas o
inapropiadamente normales.
Otras
causas
Acidosis
metabólica, diuresis osmótica (glucosuria, manitol), diuréticos que actúan en
el túbulo proximal (acetazolamida), expansión del volumen extracelular
(disminuye la reabsorción proximal de sodio), trasplante renal (por
hiperparatiroidismo terciario), glucocorticoides y drogas quimioterápicas.
Disminución
de la absorción intestinal
Ingesta
inadecuada
La
deficiencia nutricional de fósforo es poco frecuente, ya que la mayoría de los
alimentos contienen este elemento. Sin embargo, los lactantes son
particularmente susceptibles debido al mayor requerimiento esquelético (alta
tasa de crecimiento). Este requerimiento es aún mayor en lactantes de muy bajo
peso al nacer, por lo que pueden presentar deficiencia de fósforo y raquitismo
si no reciben un aporte adicional de calcio y de fósforo (complemento o
fórmulas especiales para prematuros).
Drogas
Los
antiácidos que contienen hidróxido de aluminio se unen al fósforo de la dieta y
al fósforo secretado, y evitan su absorción. Este proceso puede causar déficit
de fósforo y raquitismo en la etapa de crecimiento, por lo que deben ser
evitados. Un mecanismo similar puede producir hipofosfatemia en pacientes con
hiperfosfatemia tratados en exceso con quelantes de fósforo.
Malabsorción
intestinal
La
esteatorrea y la diarrea crónica pueden causar hipofosfatemia por disminución
de la absorción intestinal de fósforo, junto con la pérdida urinaria ocasionada
por el hiperparatiroidismo secundario a la deficiencia concomitante de vitamina
D.
Redistribución
interna
La
estimulación de la glucólisis incrementa la formación de carbohidratos
fosforilados en el hígado y el músculo esquelético. El origen del fósforo es el
fosfato inorgánico del líquido extracelular; como consecuencia, la
concentración plasmática de fósforo y la excreción urinaria de fosfato
disminuyen rápidamente. Esto ocurre en varias situaciones.
Aumento de
la secreción de insulina
En
pacientes sanos, la administración de insulina o glucosa (que estimula la
liberación de insulina), produce una pequeña disminución del fósforo
plasmático. En cambio, si existe una depleción subyacente de fósforo, puede
precipitar el desarrollo de hipofosfatemia grave. Esta situación puede suceder
durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética (v. Capítulo 20) o de la
hiperglucemia no cetósica (la glucosa induce diuresis osmótica que ocasiona la
pérdida urinaria de fosfato), y durante la realimentación con carbohidratos en
pacientes desnutridos (v. Capítulo 19).
Alcalosis
respiratoria aguda
La
disminución de la presión parcial de dióxido de carbono se transmite
rápidamente al espacio intracelular, dado que este gas difunde muy fácilmente a
través de la membrana plasmática. El aumento resultante del pH intracelular
estimula la actividad de la enzima fosfofructoquinasa, que estimula la
glucólisis y puede producir hipofosfatemia.
Síndrome de
hueso hambriento
La
paratiroidectomía (por hiperparatiroidismo primario o terciario) o, raramente,
la tiroidectomía (por hipertiroidismo) en pacientes con osteopenia
preexistente, puede resultar ocasionalmente en el depósito marcado de calcio y
fósforo en el hueso durante el posoperatorio inmediato. Este fenómeno puede
asociarse con hipocalcemia marcada (puede ser sintomática) e hipofosfatemia.
Manifestaciones
clínicas
Las
manifestaciones clínicas de la hipofosfatemia resultan del déficit intracelular
de fosfatos, y se asocian con signos y síntomas de afectación multiorgánica,
dado que el fósforo cumple un papel fundamental en el balance energético
intracelular. Por lo general, suelen ponerse de manifiesto cuando el fósforo es
< 1-1.5 mg/dL. Las variables que regulan la oferta distal de oxígeno pueden
estar comprometidas (Figura 4.3) y la magnitud de estas manifestaciones depende
de la gravedad y la duración del trastorno.
La
hipofosfatemia grave (< 1 mg/dL) generalmente se asocia con síntomas de
riesgo. Puede producir depresión miocárdica, hipotensión, hemólisis, menor
entrega de oxígeno a los tejidos (disminución del 2,3 difosfoglicerato
intraeritrocitario), rabdomiólisis, debilidad muscular, compromiso
respiratorio, y síntomas neurológicos como temblor, parestesias, ataxia,
convulsiones, delirio y coma. Asimismo, puede haber alteración de la
funcionalidad de los glóbulos blancos (disminución de la quimiotaxis y fagocitosis)
y de las plaquetas (defectos en la retracción del coágulo y plaquetopenia).
El déficit
prolongado de fósforo puede causar raquitismo, así como debilidad y atrofia
muscular proximal.
Diagnóstico
La historia
clínica y los exámenes básicos de laboratorio a menudo sugieren la etiología de
la hipofosfatemia. Debe indagarse acerca de la nutrición, el uso de fármacos y
los antecedentes familiares. La presencia de hipofosfatemia y raquitismo en
niños pequeños sugiere un defecto genético en la conservación renal de fósforo
(como el síndrome de Fanconi), el uso inapropiado de antiácidos, mala
nutrición, déficit de vitamina D o un defecto genético en el metabolismo de
esta vitamina. La determinación de la 25-hidroxivitamina D₂ y la 1,25
dihidroxivitamina D₃, el calcio y la PTH diferencia los trastornos que cursan
con déficit de vitamina D de la pérdida renal primaria de fósforo. Por su
parte, el hiperparatiroidismo se distingue por valores de PTH y calcemia
elevados.
En las
situaciones en las que el diagnóstico sea poco claro, la determinación de la
excreción urinaria de fósforo puede ser de utilidad. Se mide en una muestra de
orina de 24 horas (excreción normal 15-25 mg/kg/día), o bien mediante el
cálculo de la excreción fraccionada de fósforo (FEₚ) o de su reabsorción tubular
(RTₚ) en una
muestra única de
orina (Figura 4.4).
En los
pacientes con hipofosfatemia, una FEₚ > 15% y
una RTₚ < 85%
es indicativo de la pérdida urinaria de fósforo, lo
que sugiere que la hipofosfatemia es de causa renal. En cambio, si la FEₚ es < 5% y la RTₚ es > 85%, indica una
adecuada excreción renal de
fósforo, lo
que sugiere que la causa de la hipofosfatemia es extrarrenal (redistribución interna o
disminución de la
absorción
intestinal).
Tratamiento
El enfoque
terapéutico está determinado por la concentración plasmática de fósforo, la
presencia de síntomas y la coexistencia de depleción crónica o de pérdidas
urinarias persistentes.
La
hipofosfatemia leve y moderada (tener en cuenta los valores normales para cada
edad) por lo general no requiere tratamiento, salvo que la situación clínica
sugiera la presencia de depleción crónica de fósforo, o bien, existan pérdidas
persistentes. En estos casos, se sugiere iniciar el tratamiento con fósforo por
vía oral a 1-1,6 mmol/kg/día (30-50 mg/kg/día). Debido a que el fósforo oral
puede producir diarrea, la dosis diaria debe fraccionarse en 3-4 tomas. La
dosis diaria recomendada es de 4 gramos. Los preparados orales de fósforo están
disponibles con cantidades variables de sodio o de potasio. Esta consideración
es importante, dado que algunos pacientes pueden no tolerar el aporte de
potasio, mientras que en otros puede resultar beneficioso.
El
tratamiento con fósforo EV (Tabla 4.8) está indicado en pacientes con
hipofosfatemia grave (< 1 mg/dL) o que no toleren el aporte por vía oral.
Debe administrarse hasta alcanzar un valor ≥ 1,5 mg/dL y luego se puede
continuar con el tratamiento oral de mantenimiento. El fósforo EV puede
producir hiperfosfatemia, que eventualmente resulta en complicaciones graves
como hipocalcemia, lesión renal aguda y arritmias.
Se
encuentra disponible como fosfato de sodio o de potasio; la elección se basa en
los valores plasmáticos de potasio. La dosis inicial es de 0,08-0,16
mmol/kg/dosis (2,5-5 mg/kg/dosis) a infundir en 2-6 horas (v. Tabla 4.8). La
dosis de mantenimiento oral es de 2-3 mmol/kg/día (60-90 mg/kg/día),
fraccionada en 3-4 tomas.
Hiperfosfatemia
Definición
y causas
La
hiperfosfatemia se define por un valor plasmático de fósforo por encima del
valor normal para cada edad (v. Tabla 4.6). Puede producirse por los siguientes
mecanismos:
- Disminución de la excreción
urinaria de fosfato.
- Aumento
primario de la reabsorción tubular.
- Sobrecarga
de fósforo.
- Desplazamiento
transcelular agudo.
La lesión
renal aguda o la enfermedad renal crónica son las causas más frecuentes. Se
produce cuando el filtrado glomerular es < 20-25 mL/min/1,73 m², debido a la
menor filtración y excreción de fosfato.
El aumento
de la reabsorción tubular se produce en el hipoparatiroidismo o el
seudohipoparatiroidismo, la acromegalia (la hormona de crecimiento aumenta la
reabsorción de fosfato), el tratamiento con bifosfonatos (por estimulación
directa de la reabsorción), la hipervitaminosis D y la calcinosis familiar
tumoral (enfermedad autosómica recesiva que se caracteriza por hiperfosfatemia
debida a un aumento de la reabsorción renal, generalmente asociada con una
concentración de 1,25 dihidroxivitamina D, sérica aumentada).
La
hiperfosfatemia por sobrecarga de fósforo puede deberse al aporte nutricional
excesivo, ya sea por ingerir leche o cereales con alto contenido de fósforo, o
bien por aportes elevados a través de la nutrición parenteral. Además, la
administración de laxantes que contienen sales de fósforo puede producir
sobrecarga de este compuesto. La hipervitaminosis D o A también puede producir
hiperfosfatemia, dado que aumenta el recambio óseo.
Por último,
hay algunas situaciones en las que se produce hiperfosfatemia debido a la
movilización de fosfato desde el espacio intracelular. Esto puede observarse en
la cetoacidosis diabética (si bien suele haber depleción de este ion), en la
acidosis láctica, en el síndrome de lisis tumoral (v. Capítulo 63) y en la
rabdomiólisis.
Tratamiento
El manejo
de la hiperfosfatemia suele basarse en la corrección del trastorno subyacente.
Asimismo, difiere si la hiperfosfatemia es aguda o crónica.
La
hiperfosfatemia aguda con hipocalcemia sintomática puede poner en riesgo la
vida del paciente. Si la función renal es normal, la hiperhidratación con
solución salina al 0,9% puede incrementar la excreción urinaria de fósforo y
resolver la hiperfosfatemia dentro de las 6-12 horas siguientes, si bien es
capaz de disminuir aún más la concentración plasmática de calcio por dilución.
En los casos refractarios, puede estar indicado el uso de furosemida (1-2
mg/kg/dosis). La hemodiálisis puede ser necesaria en pacientes con hipocalcemia
sintomática, especialmente si hay compromiso de la función renal.
El
tratamiento de la hiperfosfatemia crónica consiste en disminuir la absorción
intestinal mediante una dieta restringida en fósforo y quelantes de este
compuesto. Estos deben ser administrados con las comidas e incluyen el
carbonato de calcio (50 mg/kg/dosis) y el hidróxido de aluminio (30-50
mg/kg/dosis). Los quelantes de fósforo que contienen aluminio no están
indicados en los pacientes con enfermedad renal crónica, debido al riesgo de
toxicidad por aluminio.
Homeostasis
del magnesio
El magnesio
es el segundo catión intracelular más abundante, luego del potasio. De manera
similar al calcio y al fósforo, el magnesio cumple múltiples funciones
biológicas de relevancia. Regula la excitabilidad neuromuscular, la
neurotransmisión, el tono vascular y la presión arterial. Forma parte de
reacciones enzimáticas vinculadas con la hidrólisis de ATP y la síntesis
proteica, participa en la producción (y reparación) del ADN y el ARN y cumple
funciones inmunológicas, entre otras.
Uno de los
rasgos característicos del balance de magnesio es su distribución no uniforme
en los compartimientos líquidos del organismo. El 99% es intracelular. Entre el
50%-60% se encuentra en el hueso, el 25% en el músculo y el resto en diversos
tejidos. Del 1% del magnesio plasmático, aproximadamente el 30% se encuentra
unido a proteínas. Del 70% restante, una fracción cercana al 70% está ionizada
y un 30% forma complejos con los mismos aniones que el calcio (fosfato,
sulfato, citrato, etc.).
Normalmente,
se reabsorbe entre el 90%-99% del magnesio filtrado. Se produce en el túbulo
proximal, la rama ascendente gruesa de Henle y el túbulo distal. Este mecanismo
es maduro desde el nacimiento y se observan excreciones fraccionadas similares
a las del adulto (entre el 2%-8%). Su metabolismo, absorción enteral y manejo
tubular no se encuentran regulados por un sistema hormonal. Sin embargo, el
magnesio es necesario para la secreción y acción biológica de la PTH.
Al igual
que para el calcio y el fósforo, la expansión del LEC disminuye su reabsorción
tubular. Asimismo, la acidemia favorece la salida desde el intracelular y su
excreción urinaria.
El magnesio
sérico no constituye una medida fidedigna de su equilibrio corporal total, y
los niveles plasmáticos pueden ser normales frente a una depleción o un exceso
de este ion. Esto puede originar problemas en el diagnóstico de las
alteraciones de su equilibrio, que suelen ser difíciles de detectar en ausencia
de marcadores clínicos (v. más adelante).
La
disminución del aporte de magnesio o las pérdidas extrarrenales de este ion,
generan una respuesta renal conservadora que implica un descenso marcado de su
excreción urinaria, gracias a lo cual el magnesio plasmático disminuye de
manera más gradual (Figura 4.5). Por consiguiente, el magnesio urinario es un
indicador mucho más sensible de su equilibrio corporal. Los agentes que
interfieren con este mecanismo (diuréticos, quimioterápicos, aminoglucósidos,
etc.) eliminan esta capacidad de adaptación.
De acuerdo
con numerosos autores, la depleción corporal de magnesio puede ser la
alteración electrolítica más frecuente del paciente internado. Esto se debe a
una combinación entre sus causas (deshidratación por diarrea aguda, etc.), la
ausencia de un ingreso diario por el uso de soluciones parenterales sin
magnesio, y el efecto de fármacos que aumentan su excreción urinaria, como el
cisplatino, los diuréticos o los aminoglucósidos, capaces de mitigar la
respuesta renal antes mencionada.
Hipomagnesemia
Definición
y causas
El déficit
de magnesio se define por la disminución del magnesio corporal total, que suele
reflejarse en una concentración plasmática baja (< 1,3-1,5 mg/dL). Como fue
mencionado, la hipomagnesemia es un trastorno electrolítico frecuente en los
pacientes
internados. Puede afectar alrededor del 60%-65% de los pacientes en unidades de
cuidados intensivos, en los cuales la nutrición, la hipoalbuminemia, el uso de
diuréticos y de aminoglucósidos juega un rol importante.
Hay dos
mecanismos principales por los cuales puede disminuir el magnesio corporal:
- Pérdidas
gastrointestinales.
- Pérdidas
renales.
Otros
mecanismos menores son la redistribución celular y la deprivación en la dieta.
Además, la hipomagnesemia suele estar asociada con hipopotasemia (debido a la
pérdida urinaria de potasio, v. más adelante) e hipocalcemia (menor secreción y
acción periférica de la PTH, v. más adelante).
Pérdidas
gastrointestinales
Las
pérdidas de magnesio, tanto por vómitos como por diarrea, pueden producir
hipomagnesemia. Sin embargo, la depleción de magnesio es mucho más frecuente en
la diarrea, dado que el contenido de magnesio en las secreciones del tracto
gastrointestinal inferior (~10-15 mEq/L) es significativamente más alto que en
las del tracto gastrointestinal superior (1-2 mEq/L). Por lo expuesto, la
hipomagnesemia puede presentarse en la diarrea aguda o crónica, la malabsorción
o luego de una cirugía de resección o derivación del intestino delgado.
La
hipomagnesemia con hipocalcemia secundaria puede producirse por un desorden
familiar autosómico recesivo, caracterizado por un defecto selectivo en la
absorción de magnesio (hipomagnesemia intestinal primaria). Se presenta en el
periodo neonatal con hipocalcemia que responde a la administración de magnesio.
El uso
prolongado (usualmente por más de un año) de inhibidores de la bomba de
protones, puede producir hipomagnesemia. El mecanismo presuntamente involucrado
es el compromiso de la absorción de magnesio por inhibición de los receptores
TRPM6 y los canales TRPM 7 del epitelio intestinal, con una respuesta renal
adecuada (excreción urinaria de magnesio apropiadamente baja). Asimismo, se ha
observado una prevalencia más alta de hipomagnesemia en pacientes que reciben
tratamiento diurético.
Pérdidas
renales
Las
pérdidas urinarias de magnesio pueden producirse tanto por mecanismos
adquiridos como intrínsecos.
Drogas. Los
diuréticos de asa y las tiazidas pueden inhibir la reabsorción de magnesio. El
grado de hipomagnesemia por lo general es leve, y esto se debe en parte a que
la contracción de volumen asociada tiende a incrementar la reabsorción proximal
de sodio, agua y magnesio. Además de los diuréticos, otras drogas nefrotóxicas
pueden producir pérdida urinaria de magnesio. Estas incluyen: aminoglucósidos,
anfotericina B, cisplatino, pentamidina, inhibidores de calcineurina
(ciclosporina, tacrolimus), manitol, inhibidores del factor de crecimiento
epidérmico, etc.
Expansión
del volumen del líquido extracelular y menor reabsorción secundaria de sodio y
agua. Esto disminuye el transporte pasivo de magnesio.
Diabetes
mellitus mal controlada. Está asociada con un aumento de la excreción urinaria
de magnesio, que se revierte con la corrección de la hiperglucemia con
insulina.
Hipercalcemia.
El calcio en exceso compite por el transportador del asa ascendente gruesa de
Henle y disminuye la reabsorción de magnesio.
Otras
causas de disfunción tubular adquirida. La pérdida de magnesio puede observarse
como parte de la disfunción tubular asociada con la fase de recuperación de la
necrosis tubular aguda, postrasplante renal o durante la nefropatía
posobstructiva.
Pérdida
renal familiar de magnesio. La pérdida renal primaria de magnesio es un
desorden poco frecuente que se puede presentar en forma espontánea o como parte
de una enfermedad familiar. El diagnóstico es de exclusión, al demostrar una
excreción urinaria inapropiadamente alta de magnesio, en ausencia de cualquier
otra causa aparente.
Síndromes
de Gitelman y de Bartter. El síndrome de Gitelman es la forma más común de
pérdida renal familiar de magnesio. Se transmite de forma autosómica recesiva y
se produce por un defecto en el cotransportador de sodio y cloro NCC sensible a
tiazidas del túbulo distal. Se acompaña de pérdida de sal, alcalosis metabólica
hipopotasémica e hipocalciuria. El síndrome de Bartter, también de transmisión
autosómica recesiva, particularmente en la forma de inicio tardío, puede
presentarse con hipomagnesemia debido a defectos en la reabsorción en la rama
ascendente gruesa de Henle (v. Capítulo 48.4).
Síndrome de
EAST. Es un desorden autosómico recesivo que se presenta en la infancia con
epilepsia, ataxia, sordera neurosensorial, retardo mental y pérdida renal de
sal. La tubulopatía se asemeja al síndrome de Gitelman y se manifiesta con
alcalosis metabólica con hipopotasemia e hipomagnesemia.
Hipomagnesemia
familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis. Es una forma de pérdida renal
primaria de magnesio, de herencia autosómica recesiva y asociada con
hipercalciuria; los pacientes usualmente se presentan en la niñez y
adolescencia con hipocalcemia sintomática. Se acompaña de nefrolitiasis
recurrente y nefrocalcinosis. La progresión a la falla renal y los defectos de
acidificación son frecuentes.
Hipomagnesemia
aislada autosómica recesiva con normocalciuria. Se manifiesta con convulsiones,
retraso psicomotor e hiperreflexia.
Síndrome de
quistes renales y diabetes. Producido por mutaciones en el gen del factor
nuclear hepatocitario 1ß, causa hipomagnesemia en asociación con diabetes de
inicio temprano y malformaciones renales, que incluye la enfermedad displásica
multiquística y la uropatía obstructiva.
Redistribución
celular
Síndrome de
hueso hambriento. Tras la paratiroidectomía en pacientes con
hiperparatiroidismo, o bien tras la tiroidectomía en pacientes con
hipertiroidismo, el magnesio se introduce en el hueso como resultado de una
formación ósea acelerada. Se acompaña de hipocalcemia e hipofosfatemia por el
mismo mecanismo.
Hiperinsulinemia.
La hipomagnesemia puede ocurrir por aumento de la insulina durante el
tratamiento de la cetoacidosis diabética, en el síndrome de realimentación o
durante la infusión intravenosa de glucosa. La insulina estimula la captación
de magnesio por las células, en pacientes que suelen presentar disminución del
magnesio corporal total.
Pancreatitis
aguda. Puede producirse hipomagnesemia por saponificación de magnesio y calcio
en áreas de necrosis grasa peripancreática.
Deprivación
en la dieta
La
hipomagnesemia por deprivación dietaria es rara, dado que casi todos los
alimentos contienen cantidades significativas de magnesio, y la adaptación
renal para conservar este ion es altamente eficiente. Sin embargo, puede
presentarse en pacientes internados que reciben únicamente fluidos EV sin
magnesio en forma prolongada.
Manifestaciones
clínicas
La
depleción sintomática de magnesio suele estar asociada con otras alteraciones
del medio interno, como hipopotasemia, hipocalcemia y alcalosis metabólica. Por
lo tanto, es difícil atribuirle específicamente al déficit de magnesio
manifestaciones clínicas específicas. Las principales son las siguientes (Tabla
4.9):
- Neuromusculares: incluyen
hiperexcitabilidad neuromuscular (temblores, tetania, convulsiones,
movimientos involuntarios coreiformes o atetoides), debilidad, apatía,
delirio, coma y nistagmo vertical (signo poco frecuente pero útil para el
diagnóstico de hipomagnesemia grave).
- Cardiovasculares:
ensanchamiento del complejo QRS y ondas T picudas en la depleción
moderada; prolongación del intervalo PR, aplanamiento de las ondas T y
arritmias ventriculares en los casos de depleción grave.
Hipopotasemia
e hipocalcemia refractarias
Es
frecuente que en la práctica clínica algunos pacientes que presentan
hipopotasemia o hipocalcemia que no responden al tratamiento habitual, mejoren
con la administración empírica de magnesio, aun con magnesio plasmático normal.
Hipopotasemia
La
hipopotasemia es un trastorno que frecuentemente acompaña al bajo magnesio
corporal (del 40% al 60% de los casos). Esto se relaciona, en parte, a que
algunos de los mecanismos que producen ambos trastornos son compartidos
(diarrea aguda, tratamiento diurético, etc.). Sin embargo, el bajo magnesio
corporal favorece la excreción urinaria de potasio por aumento de su secreción
en el asa ascendente gruesa de Henle, el túbulo conector y el túbulo colector
cortical. Normalmente, en estos segmentos del nefrón una fracción del potasio
reabsorbido es secretada al líquido tubular a través de los canales luminales
ROMK. Esto genera la diferencia de potencial transepitelial necesaria para la
reabsorción paracelular de otros cationes, principalmente calcio y magnesio
(Figura 4.6). La actividad del canal ROMK es regulada por el magnesio
intracelular. Su presencia disminuye la actividad del canal, mientras que su
ausencia la aumenta (v. Figura 4.6). El bajo magnesio intracelular, entonces,
favorece la secreción de potasio a favor de su gradiente electroquímico, lo que
aumenta las pérdidas urinarias.
La
hipopotasemia concomitante es relativamente refractaria a la administración de
potasio, por lo que requiere el aporte del déficit de magnesio para su
corrección.
Hipocalcemia
Además de
ser necesario para la liberación de PTH, el magnesio intracelular está
implicado en la respuesta tisular a esta hormona, particularmente en el hueso y
el riñón. Su depleción disminuye la generación de AMPc en los osteoblastos
(inducida por la PTH) por interferencia con la activación de la proteína G.
Esto conduce a una menor producción de RANK ligando, necesario para estimular
la resorción ósea por parte de los osteoclastos. Asimismo, el bajo magnesio
corporal se asocia con menor actividad renal de la enzima 1α-hidroxilasa
tubular, que conduce a una menor producción de 1,25 dihidroxivitamina D. La
hipocalcemia resultante suele ser refractaria a la administración exclusiva de
calcio.
El aporte
del déficit de magnesio produce un rápido incremento de la secreción de PTH,
que favorece la corrección de la hipocalcemia. Temporalmente, este fenómeno
precede a la recuperación de la respuesta tisular y al aumento de los niveles
circulantes de vitamina D.
Diagnóstico
La causa de
la hipomagnesemia suele determinarse mediante la anamnesis y el examen físico.
Cuando la etiología no es clara, la evaluación de las pérdidas urinarias de
magnesio permite distinguir entre las causas renales y extrarrenales del
trastorno. Para tal fin, se determina la excreción fraccionada de magnesio
(FEM) en una muestra única de orina (Figura 4.7).
La FEM no
presenta modificaciones con la edad, y varía en función de los valores
plasmáticos de magnesio. Normalmente, su valor es entre el 2% y el 8%. Cuando
la hipomagnesemia se produce por causas extrarrenales, la FEM es baja, en
general < 2%, debido al aumento de la reabsorción renal de este ion. La FEM
es alta cuando las pérdidas son renales, con valores frecuentemente mayores al
10%.
Tratamiento
La vía de
administración y la dosis de reposición de magnesio dependen de la gravedad de
las manifestaciones clínicas.
Pacientes
con síntomas graves
Los
pacientes con síntomas como tetania, arritmias o convulsiones deben recibir
magnesio EV en forma de sulfato de magnesio al 25%, con monitoreo cardíaco
continuo:
- Dosis: 0,8-1,6 mEq/kg/dosis
(dosis máxima 16 mEq), puede repetirse cada 6 horas.
- Velocidad
de infusión: no debe superar 1 mEq/kg/h. Si el paciente presenta
diaforesis o hipotensión, se debe disminuir la velocidad de infusión.
- Relación
de conversión del sulfato de magnesio al 25%: 1 mL = 250 mg de sulfato de
magnesio = 25 mg de magnesio elemental = 2 mEq de magnesio elemental.
Pacientes
con síntomas leves o asintomáticos
Si el
paciente posee buena tolerancia, el aporte por vía oral es de elección para
iniciar el tratamiento. En caso de no ser posible, la suplementación debe ser
EV.
La dosis
oral es de 0,8-1,6 mEq/kg/dosis cada 6 h, para disminuir el riesgo de efectos
adversos gastrointestinales (diarrea). La dosis máxima diaria es de 20-60
mEq/día. Existen distintas sales de magnesio disponibles. La dosis EV
recomendada para esta situación es de 0,2-0,5 mEq/kg/día, fraccionada en 4
dosis. La dosis máxima diaria es 8-16 mEq/día.
Los
suplementos de magnesio deben ser indicados con precaución en pacientes con
compromiso de la función renal.
Hipermagnesemia
Definición
La
hipermagnesemia (magnesio plasmático > 3 mg/dL) es un trastorno poco
frecuente en ausencia de falla renal o excesivo aporte de magnesio. Cuando
ocurre, generalmente es leve y asintomática. Los síntomas pueden presentarse
con concentraciones mayores de 4,8 mg/dL.
Causas
La eficacia
de la respuesta renal a la carga de magnesio es tal que la hipermagnesemia se
presenta en forma primaria solo en dos contextos: cuando existe falla renal o
cuando se administra una gran cantidad de magnesio en forma EV, oral o como
enema.
Manifestaciones
clínicas
La
signosintomatología se puede dividir en cuatro categorías:
- Generales:
náuseas y vómitos.
- Neuromusculares:
somnolencia, hiporreflexia, parálisis muscular, cuadriplejía fláccida e
insuficiencia respiratoria.
- Cardiovasculares:
hipotensión, bradicardia y asistolia.
- Hipocalcemia:
se produce por inhibición de la secreción de PTH. Usualmente es
transitoria y asintomática, pero en algunos casos pueden presentarse
alteraciones electrocardiográficas.
Diagnóstico
Requiere un
alto índice de sospecha y una buena historia clínica. La prevención es
esencial, la administración de magnesio debe ser indicada con precaución en los
pacientes con lesión renal aguda o enfermedad renal crónica.
Tratamiento
Si la
función renal es normal, al interrumpirse el aporte de magnesio los niveles de
magnesio plasmático tienden a normalizarse. La hiperhidratación y la
administración de diuréticos de asa pueden indicarse para aumentar la excreción
renal de magnesio. En los casos graves, especialmente en los pacientes con
falla renal, puede ser necesaria la diálisis. Mientras se prepara la
hemodiálisis (actúa más rápidamente que la diálisis peritoneal), el gluconato
de calcio (v. dosis en tratamiento de la hipocalcemia) puede administrarse como
antagonista del magnesio para revertir los efectos neuromusculares y cardíacos
de la hipermagnesemia.