Ejercicios de Alteraciones del equilibrio ácido-base

🔗👆LISTA DE TEMAS

Ejemplo clínico 1

Paciente de 1 año y 6 meses, previamente sano, presenta deshidratación grave secundaria a diarrea aguda de 72 horas de evolución. Recibió 20 mL/kg de solución salina al 0,9% en 10 min, tras lo cual se observó recuperación hemodinámica. Se obtuvieron los siguientes resultados de laboratorio:

• Predicción del trastorno según el diagnóstico clínico: es esperable que, de haberse producido un desequilibrio ácido-base, sea por la pérdida enteral de bicarbonato a causa de la diarrea aguda. Esto resulta en la ganancia de cloro y el establecimiento de una acidosis metabólica hiperclorémica (anión GAP normal). El desarrollo de acidemia concomitante depende de la capacidad de adaptación respiratoria al trastorno y de la presencia de algún mecanismo adicional.
• Verificación de la confiabilidad de los datos (coherencia interna): para tal fin se aplica la ecuación de Kassirer-Bleich: [H⁺] = 24 x (pCO₂ / [HCO₃⁻]) = 24 x (31 mmHg / 15 mEq/L) = ~50 nEq/L. En la Tabla 7.4 puede observarse que para una [H⁺] de ~50 nEq/L le corresponde un pH de 7,30, por lo que puede asumirse que el protocolo ácido-base posee coherencia interna.
• Determinación del trastorno primario, la respuesta adaptativa y la presencia o ausencia de un trastorno adicional: el pH de 7,30 define una acidemia. Como la pCO₂ cambia en la misma dirección que el pH, un HCO₃⁻ de 15 mEq/L señala la presencia de una acidosis metabólica como trastorno primario. Se define ahora si la respuesta adaptativa de la pCO₂ es adecuada para este trastorno: 1,5 x 15 + 8 = 30,5 (± 2). La pCO₂ de 31 mmHg implica una adecuada adaptación respiratoria a la acidosis metabólica primaria.
• Evaluación del equilibrio iónico acompañante: en primer lugar se establece el valor del anión GAP: 136 mEq/L - (109 mEq/L + 15 mEq/L) = 12 mEq/L. Como la albúmina del paciente es normal, solo debe corregirse el valor del anión GAP al pH de 7,30 (disminuye 1-3 mEq/L por cada 0,1 unidades de pH por debajo de 7,40), por lo que el anión GAP normal de este paciente es de ~10,5 mEq/L ± 2. De esta manera, un anión GAP de 12 mEq/L es normal. Con respecto al cloro, normalmente debe representar el 75% del sodio: 0,75 x 136 mEq/L = 102 mEq/L. Un cloro de 109 mEq/L señala la presencia de hipercloremia. Tanto el potasio como el calcio son normales.

Diagnóstico: Acidosis metabólica hiperclorémica leve, con acidemia y adecuada adaptación respiratoria. Este hallazgo posee coherencia clínica con el diagnóstico a priori del paciente.

Tratamiento: En caso de que la recuperación hemodinámica se sostenga y el estado de consciencia lo permita, se debe intentar rehidratar al paciente por vía oral con sales de rehidratación oral (1). Si esta estrategia fracasa, se indica la rehidratación EV (12).

Ejemplo clínico 2

Paciente de 2 años, sin antecedentes patológicos, presenta diarrea abundante de 48 horas de evolución. Se encuentra taquipneico, con tendencia al sueño y manifestaciones clínicas compatibles con deshidratación moderada. La madre refiere haberle administrado un preparado hogareño para reponer las pérdidas. Se obtienen los siguientes resultados de laboratorio:

• Predicción del trastorno según el diagnóstico clínico: en caso de producirse un desequilibrio ácido-base, es probable que se trate de una acidosis metabólica vinculada con la pérdida enteral de bicarbonato (hiperclorémica), o bien con la posibilidad de ganancia exógena de ácidos por el preparado administrado (aumento del anión GAP). El desarrollo de acidemia concomitante depende de la capacidad de adaptación respiratoria al trastorno y de la presencia de algún mecanismo adicional.
• Verificación de la confiabilidad de los datos (coherencia interna): para tal fin se aplica la ecuación de Kassirer-Bleich: [H⁺] = 24 x (pCO₂ / [HCO₃⁻]) = 24 x (23 mmHg / 9 mEq/L) = ~61 nEq/L. En la Tabla 7.4 puede observarse que para una [H⁺] de ~61 nEq/L le corresponde un pH cercano a 7,21, por lo que puede asumirse que el protocolo ácido-base posee coherencia interna.
• Determinación del trastorno primario, la respuesta adaptativa y la presencia o ausencia de un trastorno adicional: el pH de 7,21 define una acidemia. Como la pCO₂ cambia en la misma dirección que el pH, un HCO₃⁻ de 9 mEq/L señala la presencia de una acidosis metabólica como trastorno primario. Se define ahora si la respuesta adaptativa de la pCO₂ es adecuada para este trastorno: 1,5 x 9 + 8 = 21,5 (± 2). La pCO₂ de 23 mmHg implica una adecuada adaptación respiratoria a la acidosis metabólica primaria.
• Evaluación del equilibrio iónico acompañante: en primer lugar, se establece el valor del anión GAP: 138 mEq/L - (110 mEq/L + 9 mEq/L) = 19 mEq/L. Como la albúmina del paciente es normal, solo debe corregirse el valor del anión GAP al pH de 7,21 (disminuye 1-3 mEq/L por cada 0,1 unidades de pH por debajo de 7,40), por lo que el anión GAP normal de este paciente es de ~9 mEq/L ± 2. De esta manera, un valor de 19 mEq/L representa un aumento del anión GAP. Con respecto al cloro, normalmente debe representar el 75% del sodio: 0,75 x 138 mEq/L = 103,5 mEq/L. Un cloro de 110 mEq/L señala la presencia de hipercloremia. Para confirmar la sospecha de un trastorno metabólico mixto, es útil calcular el ΔGAP/ΔHCO₃⁻: (19 mEq/L - 9 mEq/L) / (24 mEq/L - 9 mEq/L) = 0,66. El ΔGAP/ΔHCO₃⁻ < 1 confirma la existencia de una acidosis metabólica con anión GAP aumentado e hiperclorémica. Tanto el potasio como el calcio se encuentran en valores seguros.

Diagnóstico: Acidosis metabólica mixta (con anión GAP aumentado e hiperclorémica), con acidemia y adecuada adaptación respiratoria. Este hallazgo posee coherencia clínica con el diagnóstico a priori del paciente.

Tratamiento: En caso de que la recuperación hemodinámica se sostenga y el estado de consciencia lo permita, se debe intentar rehidratar al paciente por vía oral con sales de rehidratación oral (1). Si esta estrategia fracasa, se indica la rehidratación EV (12)

Diagnóstico: Acidosis metabólica con anión GAP aumentado e hiperclorémica grave, con acidemia y adecuada adaptación respiratoria. Este hallazgo posee coherencia clínica con el diagnóstico a priori del paciente.

Tratamiento: Por la gravedad del trastorno y la clínica de acidemia (taquipnea y depresión del sensorio), es probable que sea necesario administrar una dosis EV empírica de bicarbonato 1-2 mEq/kg en 30-60 min. Los valores de potasio y de calcio permiten esta administración. Una vez corregido el trastorno, debe indicarse la terapia de rehidratación oral (1).

Ejemplo clínico 3

Paciente de 4 meses, sin antecedentes patológicos a destacar, presenta deshidratación moderada secundaria a vómitos propulsivos y abundantes de 36 horas de evolución. Los vómitos ocurren exclusivamente luego de la alimentación y son de contenido gástrico. Clínica y ecográficamente se establece el diagnóstico de estenosis hipertrófica del píloro, y se obtienen los siguientes resultados de laboratorio:

• Predicción del trastorno según el diagnóstico clínico: En caso de presentar un desequilibrio ácido-base, es esperable que sea por la pérdida de protones y de cloro a través de los vómitos, sumado a la depleción de volumen. Esto resulta en la ganancia de bicarbonato y el establecimiento de una alcalosis metabólica. El desarrollo de alcalemia concomitante depende de la capacidad de adaptación respiratoria al trastorno y de la presencia de algún mecanismo adicional.
• Verificación de la confiabilidad de los datos (coherencia interna): Para tal fin se aplica la ecuación de Kassirer-Bleich: [H+] = 24 x (pCO2 / [HCO3-]) = 24 x (42 mmHg / 32 mEq/L) = 31,5 nEq/L. En la Tabla 7.4 puede observarse que para una [H+] de 31,5 nEq/L le corresponde un pH de ~7,50, por lo que puede asumirse que el protocolo ácido-base posee coherencia interna.
• Determinación del trastorno primario, la respuesta adaptativa y la presencia o ausencia de un trastorno adicional: El pH de 7,50 define una alcalemia. Como la pCO2 cambia en la misma dirección que el pH, un HCO3- de 32 mEq/L señala la presencia de una alcalosis metabólica como trastorno primario. Se define ahora si la respuesta adaptativa de la pCO2 es adecuada para este trastorno: 0,7 x 32 + 20 = 42,4 (± 2). La pCO2 de 42 mmHg implica una adecuada adaptación respiratoria a la alcalosis metabólica primaria.
• Evaluación del equilibrio iónico acompañante: En primer lugar, se debe determinar si el valor de cloro es normal: 0,75 x 142 mEq/L = 106,5 mEq/L. Un cloro de 97 mEq/L señala la presencia de hipocloremia. Asimismo, hay hipopotasemia leve (3,1 mEq/L) y el calcio iónico se encuentra en el límite inferior de la normalidad (0,76 mmol/L).

Diagnóstico: Alcalosis metabólica con alcalemia y adecuada adaptación respiratoria; hipocloremia e hipopotasemia leve. Estos hallazgos poseen coherencia clínica con el diagnóstico a priori del paciente.

Tratamiento: Previo a la corrección quirúrgica del trastorno, es recomendable corregir la alcalosis metabólica. El aporte de solución salina al 0,9% puede establecerse mediante el cálculo del déficit de cloro (v. más atrás), o bien con la administración de alícuotas de 20 mL/kg hasta restablecer el volumen arterial efectivo y corregir la hipocloremia.

Ejemplo clínico 4

Paciente desnutrido de 4 años de edad, presenta deshidratación moderada secundaria a diarrea aguda de 5 días de evolución. Por el riesgo vinculado con la patología de base, se extrae una muestra de sangre para realizar determinaciones de laboratorio, lo cual resultó muy dificultoso por el llanto persistente. Se obtienen los siguientes resultados:

• Predicción del trastorno según el diagnóstico clínico: En caso de producirse un desequilibrio ácido-base, es probable que se trate de una acidosis metabólica vinculada con la pérdida enteral de bicarbonato (hiperclorémica). El desarrollo de acidemia concomitante depende de la capacidad de adaptación respiratoria al trastorno y de la presencia de algún mecanismo adicional.
• Verificación de la confiabilidad de los datos (coherencia interna): Para tal fin se aplica la ecuación de Kassirer-Bleich: [H+] = 24 x (pCO2 / [HCO3-]) = 24 x (28 mmHg / 17 mEq/L) = ~40 nEq/L. En la Tabla 7.4 puede observarse que para una [H+] de ~40 nEq/L le corresponde un pH de 7,40, por lo que puede asumirse que el protocolo ácido-base posee coherencia interna.
• Determinación del trastorno primario, la respuesta adaptativa y la presencia o ausencia de un trastorno adicional: El pH de 7,40 define el estado de eudremia. En este escenario, una pCO2 baja junto con un cambio en la misma dirección del HCO3- sugiere la posibilidad de un trastorno metabólico-respiratorio mixto. Un HCO3- de 17 mEq/L señala la presencia de una acidosis metabólica. Se define ahora si la respuesta adaptativa de la pCO2 es adecuada para este trastorno: 1,5 x 17 + 8 = 33,5 (± 2). La pCO2 de 28 mmHg implica la presencia de una alcalosis respiratoria asociada (llanto persistente).
• Evaluación del equilibrio iónico acompañante: En primer lugar, se establece el valor del anión GAP: 136 mEq/L - (108 mEq/L + 17 mEq/L) = 11 mEq/L. Como el pH del paciente es normal, solo debe corregirse el valor del anión GAP a la albúmina de 3 g/dL (por cada gramo de albúmina por debajo de 4 g/dL, el anión GAP disminuye ~2,5 mEq/L), por lo que el anión GAP normal de este paciente es de ~9,5 mEq/L ± 2. De esta manera, un anión GAP de 11 mEq/L es normal. Con respecto al cloro, normalmente debe representar el 75% del sodio: 0,75 x 136 mEq/L = 102 mEq/L. Un cloro de 108 mEq/L señala la presencia de hipercloremia. Tanto el potasio como el calcio son normales.

Diagnóstico: Acidosis metabólica hiperclorémica leve con alcalosis respiratoria asociada y pH normal. Este hallazgo posee coherencia clínica con el diagnóstico a priori del paciente.

Tratamiento: Rehidratación por vía oral con sales de rehidratación oral